“BUIO PESTO” Fans Club Ufficiale
Il Fans Club non ha scopo di lucro, ma quello di promuovere
e diffondere l’esistenza e la conoscenza del dialetto genovese e dei progetti
benefici realizzati dal gruppo musicale dialettale “Buio Pesto”.
Nat_ a: ________________________________________ Il: ____________________________________
Residente in Via/P.zza: ___________________________________________________________________
Cap: ______________________ Città: _________________________________________ Prov: _______
Tel:
________________________Cell: _________________________Fax: _______________________
E-Mail: ______________________________________________________________________________
Chiedo di iscrivermi o rinnovare la mia iscrizione al fans club “BUIO PESTO” in qualità di:
Socio ordinario (Quota d’iscrizione € 12,00 )
Under 14 ( Quota d’iscrizione € 8,00 )
Socio sostenitore ( Quota d’iscrizione libera versando € __________ )
Autorizzo
inoltre l’associazione, ai sensi della legge 675/96, a conservare e trattare
i presenti dati personali
esclusivamente per i propri fini istituzionali.
Data: ______________________________ Firma: ____________________________________________
Per i minorenni occorre la firma di un genitore o di chi ne fa le veci.
Il versamento va effettuato su: Postepay N° 4023 6004 6079 6529
Intestato a: Piombo Monica (Segretaria del
Fans Club), indicando come casuale:
“Iscrizione Buio Pesto Fans Club"
per l’anno……..”
Inviare questo modulo, compilato in ogni sua parte, assieme alla ricevuta di versamento a: